浙江天松關(guān)節(jié)鏡

隨著內(nèi)鏡技術(shù)在我國(guó)逐漸普及，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)已成為骨關(guān)節(jié)外科常規(guī)診療手段。目前在全身各系統(tǒng)內(nèi)鏡中，關(guān)節(jié)鏡功能最全面、應(yīng)用最廣泛，并由此形成獨(dú)立的關(guān)節(jié)鏡外科。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)業(yè)務(wù)成為醫(yī)院和科室績(jī)效的增長(zhǎng)點(diǎn)。

2008年，中國(guó)共有790個(gè)醫(yī)院擁有關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)設(shè)施，可以實(shí)施關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，這些醫(yī)院主要集中在三甲醫(yī)院;到了2012年，中國(guó)共有2640個(gè)醫(yī)院擁有關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)設(shè)施，可以實(shí)施關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，平均年增長(zhǎng)率35%，覆蓋幾乎所有的三級(jí)醫(yī)院和約30%的二甲醫(yī)院。醫(yī)院采購(gòu)關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)的預(yù)算并未受到經(jīng)濟(jì)危機(jī)和中國(guó)經(jīng)濟(jì)減速的影響。在北京、上海等一些發(fā)達(dá)城市其關(guān)節(jié)鏡技術(shù)水平已經(jīng)能夠和發(fā)達(dá)國(guó)家媲美。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)已經(jīng)開(kāi)始從城市三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)向基層，適合我國(guó)國(guó)情，限度的覆蓋了人群。

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的基本技術(shù)，如半月板切除與縫合、韌帶重建、滑膜清理等得到普及。各家醫(yī)院關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的技術(shù)水平參差不齊，每家醫(yī)院每年手術(shù)例數(shù)從十幾例到一千余例不等。大量的手術(shù)應(yīng)用使我國(guó)關(guān)節(jié)鏡外科事業(yè)發(fā)展的速度和規(guī)模已能與歐美發(fā)達(dá)國(guó)家相媲美，技術(shù)水平也逐漸躋身于國(guó)際先進(jìn)行列。

簡(jiǎn)介

關(guān)節(jié)鏡可以看到關(guān)節(jié)內(nèi)幾乎所有的部位，比切開(kāi)關(guān)節(jié)看的更全面，由于圖像經(jīng)過(guò)放大，因而看的更準(zhǔn)確，而且切口很小，創(chuàng)傷小，康復(fù)快，并發(fā)癥少，有些情況下麻醉過(guò)后，即可下地活動(dòng)，對(duì)患者增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心大有好處。對(duì)關(guān)節(jié)疑難病癥的確診，對(duì)困擾患者多年的關(guān)節(jié)傷痛的治療，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)往往能取得立竿見(jiàn)影的效果。

發(fā)展歷史

關(guān)節(jié)鏡技術(shù)20世紀(jì)初起源于日本，20世紀(jì)70年代后在美國(guó)等國(guó)家得到長(zhǎng)足的發(fā)展。在過(guò)去的數(shù)十年中，關(guān)節(jié)鏡對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)疾病的診斷和治療產(chǎn)生了革命性的影響。通過(guò)關(guān)節(jié)鏡可以對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)進(jìn)行全面觀察，較切開(kāi)手術(shù)更加細(xì)微，許多關(guān)節(jié)內(nèi)的結(jié)構(gòu)和病變可以得到直接觀察和治療。有人將關(guān)節(jié)鏡技術(shù)與骨折內(nèi)固定、人工關(guān)節(jié)置換并稱為20世紀(jì)骨科領(lǐng)域的三大重要進(jìn)展。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)已被廣為接受，過(guò)去被稱為是"年輕人的玩具"，現(xiàn)在已經(jīng)成為標(biāo)準(zhǔn)的診斷方法和治療技術(shù)。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)是關(guān)節(jié)外科的重要組成部分，充分體現(xiàn)了現(xiàn)代外科微創(chuàng)化的發(fā)展趨勢(shì)。

關(guān)節(jié)鏡的基本構(gòu)造是一個(gè)光學(xué)系統(tǒng)，中央是采集圖象的棒鏡系統(tǒng)，周圍是導(dǎo)入光源的光導(dǎo)纖維，外面是金屬保護(hù)鞘。通過(guò)在皮膚上建立約0.8mm~1.0cm微小切口，將關(guān)節(jié)鏡放入關(guān)節(jié)內(nèi)，并在其后方接駁攝像和顯示設(shè)備，可直接觀察關(guān)節(jié)內(nèi)形態(tài)和病變，并通過(guò)使用特殊器械，對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)疾病進(jìn)行治療，從而避免許多關(guān)節(jié)切開(kāi)手術(shù)。

關(guān)節(jié)鏡是一種觀察關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)的直徑5mm左右的棒狀光學(xué)器械，是用于診治關(guān)節(jié)疾患的內(nèi)窺鏡。該器械從1970年開(kāi)始推廣應(yīng)用。關(guān)節(jié)鏡在一根細(xì)管的端部裝有一個(gè)透鏡，將細(xì)管插入關(guān)節(jié)內(nèi)部，關(guān)節(jié)內(nèi)部的結(jié)構(gòu)便會(huì)在監(jiān)視器上顯示出來(lái)。因此，可以直接觀察到關(guān)節(jié)內(nèi)部的結(jié)構(gòu)。關(guān)節(jié)鏡不僅用于疾病的診斷，而且已經(jīng)廣泛用于關(guān)節(jié)疾病的治療。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，開(kāi)始主要應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)，后相繼應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)，肩關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)，肘關(guān)節(jié)及手指等小關(guān)節(jié)等。

關(guān)節(jié)鏡是反映關(guān)節(jié)內(nèi)情況的一組光電儀器，由關(guān)節(jié)鏡鏡頭、攝像頭、主機(jī)、顯示器和冷光源等組成。關(guān)節(jié)鏡鏡頭為長(zhǎng)20余厘米，粗4-5毫米的細(xì)棒，用來(lái)插入關(guān)節(jié)腔，棒內(nèi)含一組光導(dǎo)纖維和一組透視，光導(dǎo)纖維將光線傳入關(guān)節(jié)，透視則將關(guān)節(jié)內(nèi)的影像傳出。在關(guān)節(jié)外，一根光纜將光導(dǎo)纖維與冷光源相連接，這樣冷光源可以照亮關(guān)節(jié);一個(gè)攝像頭將透鏡與主機(jī)和顯示器相連接，從而把關(guān)節(jié)內(nèi)的影像反映到顯示器上。

1、 切口小，美觀，可避免晚期因關(guān)節(jié)表面和運(yùn)動(dòng)部位的瘢痕而引起的刺激癥狀;

2、 屬于微創(chuàng)手術(shù)，痛苦小，術(shù)后反應(yīng)較小，患者易于接受;

3、 術(shù)后早期即可活動(dòng)和使用，避免長(zhǎng)期臥床并發(fā)癥，減少護(hù)理人員和費(fèi)用;

4、 并發(fā)癥相對(duì)較少;

5、 基本不影響關(guān)節(jié)周圍肌肉結(jié)構(gòu)，術(shù)后可早期進(jìn)行功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)長(zhǎng)期固定引起的廢用和并發(fā)癥;

6、 可以在近乎生理環(huán)境下對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)病變進(jìn)行觀察和檢查，有"把眼睛和手指放入關(guān)節(jié)內(nèi)"之稱，可對(duì)關(guān)節(jié)進(jìn)行動(dòng)力性檢查，提高了診斷能力，某些疾病如滑膜皺襞綜合征，是通過(guò)關(guān)節(jié)鏡才確立的;

7、 關(guān)節(jié)鏡可施行以往開(kāi)放性手術(shù)難以完成的手術(shù)，如半月板部分切除術(shù)等。

關(guān)節(jié)鏡治療與傳統(tǒng)手術(shù)比較

關(guān)節(jié)鏡搜書(shū)于傳統(tǒng)手術(shù)治療對(duì)照表:

關(guān)節(jié)鏡在關(guān)節(jié)炎治療中的作用

首先，關(guān)節(jié)鏡可用于檢查關(guān)節(jié)腔內(nèi)各種病變，對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)各種組織結(jié)構(gòu)的狀況進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估及記錄，某些關(guān)節(jié)病變，如色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎具有特征性關(guān)節(jié)鏡表現(xiàn)，幾乎可以得出診斷。同時(shí)，還可獲取關(guān)節(jié)液或病變組織，在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下進(jìn)行活檢取病理組織，進(jìn)一步行實(shí)驗(yàn)室檢查和病理檢查。

但是近年來(lái)各種無(wú)創(chuàng)性檢查不斷發(fā)展，尤其是B超、CT和MRI等影像學(xué)檢查的發(fā)展，臨床上單純以診斷為目的的關(guān)節(jié)鏡已越來(lái)越少運(yùn)用。但是關(guān)節(jié)鏡可對(duì)病灶進(jìn)行直視下觀察和探查，并具有一定的放大作用，還可行動(dòng)態(tài)觀察，具有不可替代的優(yōu)點(diǎn)，因此對(duì)于經(jīng)過(guò)臨床體檢及各種輔助檢查，長(zhǎng)期不能明確病因的患者仍有應(yīng)用價(jià)值。

除了對(duì)多種運(yùn)動(dòng)損傷具有治療作用之外，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在關(guān)節(jié)炎外科治療中也可大顯身手，發(fā)揮重要的作用。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道關(guān)節(jié)鏡技術(shù)可運(yùn)用于骨性關(guān)節(jié)炎、炎癥性關(guān)節(jié)、色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎、晶體性關(guān)節(jié)病、感染性關(guān)節(jié)炎和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等多種關(guān)節(jié)炎的診斷和治療。例如對(duì)于多種類型的滑膜炎可在關(guān)節(jié)鏡下施行滑膜切除術(shù)，在膝關(guān)節(jié)可以通過(guò)后方入路，切除后方關(guān)節(jié)囊內(nèi)的滑膜組織，達(dá)到全關(guān)節(jié)囊滑膜切除的目的。對(duì)于骨性關(guān)節(jié)可行關(guān)節(jié)清理術(shù)，去除游離體，切除撕裂的半月板，修整軟骨面等。

診治方法

炎癥性關(guān)節(jié)炎包括多種類型的關(guān)節(jié)病變，例如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和強(qiáng)直性脊柱炎等。有效地控制滑膜炎的發(fā)展，是減少疼痛，延緩關(guān)節(jié)軟骨破壞限度保持關(guān)節(jié)功能的重要措施。

我們認(rèn)為滑膜切除應(yīng)該掌握的適應(yīng)證，以下各項(xiàng)中只要具備一項(xiàng)就應(yīng)手術(shù):

1.經(jīng)嚴(yán)格的系統(tǒng)內(nèi)科藥物保守治療3~6個(gè)月無(wú)效，持續(xù)性關(guān)節(jié)腫脹、滲出和疼痛嚴(yán)重，X線檢查骨質(zhì)破壞不明顯者，應(yīng)盡早行滑膜切除術(shù)。

2.病程雖不足半年，接受藥物治療，但關(guān)節(jié)腫脹疼痛明顯，臨床上可觸及肥厚的滑膜，說(shuō)明滑膜病變?cè)錾潭葒?yán)重，也宜施行滑膜切除術(shù)。

3.關(guān)節(jié)病變超過(guò)1年，關(guān)節(jié)腫脹，疼痛，X線檢查有明顯骨質(zhì)疏松或輕度關(guān)節(jié)間隙變窄，但尚無(wú)明顯骨質(zhì)破壞和畸形，說(shuō)明關(guān)節(jié)面透明軟骨或關(guān)節(jié)間的纖維軟骨(半月板等)已有不同程度的破壞。此時(shí)滑膜切除術(shù)雖然已經(jīng)不能達(dá)到保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨的作用，但對(duì)阻止關(guān)節(jié)軟骨的進(jìn)一步破壞，減輕疼痛，推遲關(guān)節(jié)置換的時(shí)間，也能起一定的作用。除滑膜切除之外，同時(shí)可施行關(guān)節(jié)清理及軟骨缺損區(qū)鉆孔手術(shù)。

RA關(guān)節(jié)鏡下所見(jiàn):

滑膜組織呈暗紫色團(tuán)簇狀增生

血管翳爬行

關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除要求術(shù)者有耐心，并具備嫻熟的關(guān)節(jié)鏡操作技術(shù)，熟悉膝關(guān)節(jié)后方入路的局部解剖，依次從各個(gè)入路按順序予以完整切除。手術(shù)通常需要多個(gè)入路，術(shù)中保持關(guān)節(jié)內(nèi)水流通暢，鏡頭和刨刀交替進(jìn)入各個(gè)入路，按順序清理各個(gè)部位的滑膜，包括髕上囊，外側(cè)間溝，前外側(cè)室，髁間窩，附著于前交叉韌帶上的滑膜，內(nèi)側(cè)間室，刨刀進(jìn)入半月板下方，可清除半月板下滑膜，內(nèi)側(cè)溝，再次進(jìn)入髕上囊。如后方滑膜增生嚴(yán)重，可從內(nèi)后或外后方增加入路，切除后方關(guān)節(jié)囊內(nèi)的滑膜。當(dāng)髕上囊滑膜較多時(shí)，甚至呈結(jié)節(jié)或團(tuán)塊狀增生，可擴(kuò)大內(nèi)上和外上入路，使用咬骨鉗咬除，有利于完整切除病變滑膜組織，并可縮短手術(shù)時(shí)間。

治療化膿性關(guān)節(jié)炎

大多數(shù)化膿性關(guān)節(jié)炎以單關(guān)節(jié)發(fā)病，通常是災(zāi)難性疾患。大量實(shí)踐證明，關(guān)節(jié)內(nèi)感染病灶能否早期、徹底的清理，是治療化膿性關(guān)節(jié)炎的關(guān)鍵。早期診斷和早期治療可降低關(guān)節(jié)功能喪失的風(fēng)險(xiǎn)。

因此，當(dāng)考慮化膿性關(guān)節(jié)炎的診斷后，多主張積極的手術(shù)干預(yù)，假如延誤診斷和治療，會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重后果，包括骨髓炎和關(guān)節(jié)毀損等。除使用抗生素和全身支持療法之外，傳統(tǒng)的局部治療方法主要有兩種:

該方法簡(jiǎn)單易行，對(duì)輕度關(guān)節(jié)感染具有一定的療效，但需反復(fù)穿刺，有混合感染的危險(xiǎn)，吸膿和清除壞死組織不徹底。即使在穿刺后保留持續(xù)沖洗，但由于穿刺管管徑較細(xì)，盲目放置，因此療效不滿意，并且容易復(fù)發(fā)。

屬于常規(guī)開(kāi)放性手術(shù)，比較徹底，但是切口創(chuàng)傷大，破壞一些不必要的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，關(guān)節(jié)活動(dòng)度容易受影響。術(shù)后如需要置管沖洗容易漏液，并易形成瘺管。一旦感染復(fù)發(fā)，再次手術(shù)更顯復(fù)雜，關(guān)節(jié)功能更受影響。

隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，國(guó)內(nèi)外嘗試采用關(guān)節(jié)鏡治療化膿性關(guān)節(jié)炎。對(duì)于膝關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎，可先采用關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)，在關(guān)節(jié)鏡直視下，按順序徹底清理壞死組織、纖維蛋白沉積炎性滑膜組織和膿苔，大量生理鹽水沖洗，并在關(guān)節(jié)鏡直視下有效放置沖洗引流管，使引流管的位置更加合理，術(shù)后抗生素鹽水持續(xù)沖洗，繼續(xù)沖洗出壞死組織，使炎癥得到控制。關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)結(jié)合術(shù)后持續(xù)灌洗術(shù)是有效的治療手段，安全簡(jiǎn)單，術(shù)后恢復(fù)快，創(chuàng)傷小，能夠迅速控制病情的發(fā)展，有利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，是一種理想的治療方法。

關(guān)節(jié)鏡下清理手術(shù)

刨削增生的滑膜絨毛，摘除剝離的關(guān)節(jié)軟骨;磨削關(guān)節(jié)面，切除骨贅;摘除關(guān)節(jié)游離體及清除炎性介質(zhì)，修切破損的半月板，可有效地減少滑膜刺激癥狀。術(shù)中維持關(guān)節(jié)持續(xù)沖洗?；で谐邢[、止痛、改善關(guān)節(jié)功能的作用;清除病理性軟骨，能使軟骨面再生修復(fù);關(guān)節(jié)內(nèi)沖洗既清除了壞死組織、炎癥介質(zhì)，又能通過(guò)大量的保持一定壓力的灌注生理鹽水調(diào)整關(guān)節(jié)的滲透壓、酸堿度和補(bǔ)充電解質(zhì)，改善關(guān)節(jié)內(nèi)在環(huán)境，使滑膜炎癥迅速消退，正常的滑液分泌得以恢復(fù);對(duì)裸露的硬化骨鉆孔，可誘導(dǎo)纖維軟骨再生，通過(guò)鉆孔，來(lái)自骨髓腔的干細(xì)胞在轉(zhuǎn)換生長(zhǎng)因子的刺激下分化成纖維細(xì)胞和軟骨細(xì)胞而形成一層纖維軟骨樣組織，修復(fù)原來(lái)的軟骨缺損區(qū)。

適應(yīng)證:膝、腫、積液、功能障礙，有絞鎖或卡壓感，經(jīng)休息、理療、藥療3-6個(gè)月效果欠佳者。

相對(duì)適應(yīng)證:癥狀多年、反復(fù)發(fā)病，拒絕施行其他外科方法治療者，遠(yuǎn)期效果差，只能暫時(shí)減輕疼痛，改善部分關(guān)節(jié)功能。

治療前向患者講明，要有行關(guān)節(jié)置換的心理準(zhǔn)備。