雙通道內(nèi)鏡下腰椎融合術(shù)的技術(shù)

雙通道內(nèi)鏡下腰椎融合術(shù)的技術(shù)對(duì)比

1.適應(yīng)證對(duì)比

目前廣泛開展的UBE/BESS下腰椎椎間融合術(shù)是TLIF^[1]和PLIF/P-TLIF^[2,3]術(shù)式，從文獻(xiàn)報(bào)道來看，幾乎涵蓋了各種腰椎退行性疾病，以單節(jié)段和雙節(jié)段融合為主，也有三個(gè)節(jié)段融合的報(bào)道^[3]。BE-EFLIF^[4]和Ex-TLIF^[5,6]手術(shù)報(bào)道的文獻(xiàn)較少，在國內(nèi)開展的數(shù)量和經(jīng)驗(yàn)均有限。

2.切口的對(duì)比

各位學(xué)者報(bào)道的UBE/BESS下腰椎椎間融合術(shù)的切口可能存在一定的差異，每位術(shù)者對(duì)于切口的選擇也有自己的經(jīng)驗(yàn)。

3.入路的對(duì)比

（1）BE-TLIF和單側(cè)雙cage融合術(shù)的入路BE-TLIF^[1]和單側(cè)雙cage融合^[7]的手術(shù)入路與MIS-TLIF手術(shù)基本相同，都是通過切除同側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，經(jīng)后外側(cè)進(jìn)入椎間隙。改良切口的BE-TLIF^[2]只是觀察通道的調(diào)整，方便進(jìn)行椎間隙的觀察，其操作的入路與常規(guī)BE-TLIF無明顯差異。

（2）BE-PLIF/P-TLIF的入路

BE-PLIF/P-TLIF切口與BE-TLIF基本相同，但根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)或?qū)?cè)減壓需求，BE-PLIF/P-TLIF切口可能略微偏內(nèi)。BE-PLIF/P-TLIF保留一部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的外側(cè)部分，其優(yōu)勢(shì)和入路在上篇已介紹，不再贅述。

（3）BE-EFLIF的入路BE-EFLIF^[4]的入路類似于單通道脊柱內(nèi)鏡下經(jīng)椎間孔椎間融合手術(shù)，如周躍教授創(chuàng)立的ZELIF的入路^[9]，通過增加旁開距離，經(jīng)過Kambin三角進(jìn)行椎間隙處理和cage植入。
（4）Ex-TLIF的入路

Ex-TLIF^[5,6]手術(shù)的中心思想與BE-TLIF相似，也是通過完全切除同側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)經(jīng)Kambin三角進(jìn)行椎間隙的處理和cage植入。不同的是，Ex-TLIF通過椎旁增加輔助切口以植入更大的cage從而增加融合率和實(shí)現(xiàn)間接減壓。

Ex-TLIF將觀察和操作通道重新確立在BE-TLIF的位置，Heo認(rèn)為這樣可以更方便進(jìn)行同側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除，很大程度利用出口根和和走行根之間的間距以植入大cage，cage依舊是通過切除的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)經(jīng)Kambin三角植入。Heo將此命名為改良式遠(yuǎn)外側(cè)入路TLIF^[5]（Modified far lateral endoscopic transforaminal lumbar interbody fusion），后Eum教授才將其正式命名為Ex-TLIF^[6]（Extreme transforaminal lumbar interbody fusion）并延續(xù)下來。

（5）雙側(cè)雙cage融合術(shù)的入路

雙通道脊柱內(nèi)鏡下雙側(cè)雙cage融合術(shù)最早由我國學(xué)者張偉教授提出，直到上月末才以論文形式正式發(fā)表出來^[8]。該技術(shù)同側(cè)處理和植入cage基本與BE-TLIF相同，但借助對(duì)側(cè)Zhang切口實(shí)施對(duì)側(cè)減壓、椎間隙處理和對(duì)側(cè)cage植入（如圖22），以增加對(duì)側(cè)融合率和減壓效率，對(duì)于滑脫松解復(fù)位也具有很強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)。同時(shí)，該技術(shù)也是Zhang切口應(yīng)用的重要拓展，具有一定的應(yīng)用前景。

4.椎間融合器的對(duì)比

（1）常規(guī)切口BE-TLIF和改良切口BE-TLIF：這兩種方式都能很好實(shí)現(xiàn)同側(cè)減壓融合和過頂減壓，改良切口可以很好地觀察椎間隙情況。BE-TLIF常規(guī)不顯露出口根，但可以根據(jù)需要對(duì)椎間孔減壓并顯露出口根。

（2）單側(cè)雙cage融合術(shù)：入路同TLIF，處理好椎間隙后，同側(cè)植入cage后將其打入至對(duì)側(cè)，然后再植入一枚cage（如圖23）。

（3）BE-EFLIF：常規(guī)進(jìn)行椎間孔成形、同側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)部分切除，以實(shí)現(xiàn)椎間孔擴(kuò)大，去除部分孔區(qū)黃韌帶以實(shí)現(xiàn)Kambin三角區(qū)的顯露。最后切開Kambin三角區(qū)的纖維環(huán)以處理椎間隙。但該術(shù)式無法常規(guī)進(jìn)行過頂減壓，需要進(jìn)行Q和Q’切口（見筆者輔助切口篇）。

（4）Ex-TLIF：常規(guī)切除同側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，顯露出口根和走行根，測(cè)量?jī)筛g的間距后切口纖維環(huán)后外側(cè)以處理椎間隙。該術(shù)式可以很方便進(jìn)行過頂減壓。

（5）雙側(cè)雙cage融合術(shù)：該術(shù)式除了植入雙cage的優(yōu)勢(shì)外，還可以借助Zhang切口對(duì)對(duì)側(cè)進(jìn)行高效率的減壓，同時(shí)可以切除對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)以實(shí)現(xiàn)滑脫更好的復(fù)位。

6.應(yīng)用前景的對(duì)比

（1）上述所有的UBE/BESS下融合方式是目前已發(fā)表、出版的融合方式的綜合，這些融合方式雖然被報(bào)道應(yīng)用于不同適應(yīng)證并取得良好臨床結(jié)果，但通過支持的文獻(xiàn)和開展的廣泛程度可窺見他們的前景。

（2）BE-TLIF和BE-PLIF/P-TLIF是開展最為廣泛的融合方式，適應(yīng)證廣泛，沒有致命的技術(shù)缺陷，符合MIS-TLIF的步驟和開放手術(shù)習(xí)慣，創(chuàng)傷較小，技術(shù)成熟，仍是未來很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)的主流融合術(shù)式。

（3）BE-EFLIF術(shù)式只有一片文獻(xiàn)報(bào)道其技術(shù)細(xì)節(jié)，目前仍無臨床結(jié)果發(fā)表，書籍中也未將其列出，可見該技術(shù)應(yīng)用存在一定的限制，同時(shí)由于其自身減壓限制，有其明確的適應(yīng)證，短期內(nèi)不會(huì)很廣泛的開展起來。

（4）Ex-TLIF術(shù)式在韓國和國內(nèi)已有不少術(shù)者已經(jīng)熟練開展，其主要優(yōu)勢(shì)在于大cage的融合和間接減壓優(yōu)勢(shì)，但該技術(shù)有一定的技術(shù)難點(diǎn)，使用范圍主要集中在下腰椎，需要特制cage，這些也都限制其大范圍開展，但針對(duì)特定疾病該技術(shù)的優(yōu)勢(shì)也很明顯，具有較大的應(yīng)用前景。

（5）單側(cè)雙cage融合術(shù)只在書籍中列出，目前尚缺乏論文和臨床數(shù)據(jù)支持，據(jù)筆者所知，韓國學(xué)者現(xiàn)已很少開展這種融合方式。

（6）雙側(cè)雙cage融合術(shù)剛由張偉教授團(tuán)隊(duì)報(bào)道出來，但通過展示的病例來看，其對(duì)于腰椎滑脫具有較好的優(yōu)勢(shì)，但據(jù)筆者所知，此手術(shù)方式病例數(shù)較少，尚無臨床結(jié)果報(bào)道，目前未見有其他學(xué)者應(yīng)用，相信未來會(huì)有更多應(yīng)用結(jié)果被報(bào)道出來。