關節(jié)鏡手術器械

隨著內鏡技術在我國逐漸普及，關節(jié)鏡手術已成為骨關節(jié)外科常規(guī)診療手段。目前在全身各系統內鏡中，關節(jié)鏡功能最全面、應用最廣泛，并由此形成獨立的關節(jié)鏡外科。關節(jié)鏡手術業(yè)務成為醫(yī)院和科室績效的增長點。

2008年，中國共有790個醫(yī)院擁有關節(jié)鏡系統設施，可以實施關節(jié)鏡手術，這些醫(yī)院主要集中在三甲醫(yī)院;到了2012年，中國共有2640個醫(yī)院擁有關節(jié)鏡系統設施，可以實施關節(jié)鏡手術，平均年增長率35%，覆蓋幾乎所有的三級醫(yī)院和約30%的二甲醫(yī)院。醫(yī)院采購關節(jié)鏡系統的預算并未受到經濟危機和中國經濟減速的影響。在北京、上海等一些發(fā)達城市其關節(jié)鏡技術水平已經能夠和發(fā)達國家媲美。關節(jié)鏡手術已經開始從城市三級醫(yī)院轉向基層，適合我國國情，很大限度的覆蓋了人群。

簡介

關節(jié)鏡可以看到關節(jié)內幾乎所有的部位，比切開關節(jié)看的更全面，由于圖像經過放大，因而看的更準確，而且切口很小，創(chuàng)傷小，康復快，并發(fā)癥少，有些情況下麻醉過后，即可下地活動，對患者增強戰(zhàn)勝疾病的信心大有好處。對關節(jié)疑難病癥的確診，對困擾患者多年的關節(jié)傷痛的治療，關節(jié)鏡手術往往能取得立竿見影的效果。

發(fā)展歷史

關節(jié)鏡技術20世紀初起源于日本，20世紀70年代后在美國等國家得到長足的發(fā)展。在過去的數十年中，關節(jié)鏡對關節(jié)內疾病的診斷和治療產生了革命性的影響。通過關節(jié)鏡可以對關節(jié)內結構進行全面觀察，較切開手術更加細微，許多關節(jié)內的結構和病變可以得到直接觀察和治療。有人將關節(jié)鏡技術與骨折內固定、人工關節(jié)置換并稱為20世紀骨科領域的三大重要進展。關節(jié)鏡技術已被廣為接受，過去被稱為是"年輕人的玩具"，現在已經成為標準的診斷方法和治療技術。關節(jié)鏡技術是關節(jié)外科的重要組成部分，充分體現了現代外科微創(chuàng)化的發(fā)展趨勢。

關節(jié)鏡的基本構造是一個光學系統，中央是采集圖象的棒鏡系統，周圍是導入光源的光導纖維，外面是金屬保護鞘。通過在皮膚上建立約0.8mm~1.0cm微小切口，將關節(jié)鏡放入關節(jié)內，并在其后方接駁攝像和顯示設備，可直接觀察關節(jié)內形態(tài)和病變，并通過使用特殊器械，對關節(jié)內疾病進行治療，從而避免許多關節(jié)切開手術。

關節(jié)鏡是一種觀察關節(jié)內部結構的直徑5mm左右的棒狀光學器械，是用于診治關節(jié)疾患的內窺鏡。該器械從1970年開始推廣應用。關節(jié)鏡在一根細管的端部裝有一個透鏡，將細管插入關節(jié)內部，關節(jié)內部的結構便會在監(jiān)視器上顯示出來。因此，可以直接觀察到關節(jié)內部的結構。關節(jié)鏡不僅用于疾病的診斷，而且已經廣泛用于關節(jié)疾病的治療。關節(jié)鏡手術是一種微創(chuàng)手術，開始主要應用于膝關節(jié)，后相繼應用于髖關節(jié)，肩關節(jié)，踝關節(jié)，肘關節(jié)及手指等小關節(jié)等。

關節(jié)鏡是反映關節(jié)內情況的一組光電儀器，由關節(jié)鏡鏡頭、攝像頭、主機、顯示器和冷光源等組成。關節(jié)鏡鏡頭為長20余厘米，粗4-5毫米的細棒，用來插入關節(jié)腔，棒內含一組光導纖維和一組透視，光導纖維將光線傳入關節(jié)，透視則將關節(jié)內的影像傳出。在關節(jié)外，一根光纜將光導纖維與冷光源相連接，這樣冷光源可以照亮關節(jié);一個攝像頭將透鏡與主機和顯示器相連接，從而把關節(jié)內的影像反映到顯示器上。

1、 切口小，美觀，可避免晚期因關節(jié)表面和運動部位的瘢痕而引起的刺激癥狀;

2、 屬于微創(chuàng)手術，痛苦小，術后反應較小，患者易于接受;

3、 術后早期即可活動和使用，避免長期臥床并發(fā)癥，減少護理人員和費用;

4、 并發(fā)癥相對較少;

5、 基本不影響關節(jié)周圍肌肉結構，術后可早期進行功能鍛煉，防止關節(jié)長期固定引起的廢用和并發(fā)癥;

6、 可以在近乎生理環(huán)境下對關節(jié)內病變進行觀察和檢查，有"把眼睛和手指放入關節(jié)內"之稱，可對關節(jié)進行動力性檢查，提高了診斷能力，某些疾病如滑膜皺襞綜合征，是通過關節(jié)鏡才確立的;

7、 關節(jié)鏡可施行以往開放性手術難以完成的手術，如半月板部分切除術等。

關節(jié)鏡治療與傳統手術比較

關節(jié)鏡搜書于傳統手術治療對照表:

關節(jié)鏡在關節(jié)炎治療中的作用

首先，關節(jié)鏡可用于檢查關節(jié)腔內各種病變，對關節(jié)內各種組織結構的狀況進行詳細評估及記錄，某些關節(jié)病變，如色素絨毛結節(jié)性滑膜炎具有特征性關節(jié)鏡表現，幾乎可以得出診斷。同時，還可獲取關節(jié)液或病變組織，在關節(jié)鏡監(jiān)視下進行活檢取病理組織，進一步行實驗室檢查和病理檢查。

但是近年來各種無創(chuàng)性檢查不斷發(fā)展，尤其是B超、CT和MRI等影像學檢查的發(fā)展，臨床上單純以診斷為目的的關節(jié)鏡已越來越少運用。但是關節(jié)鏡可對病灶進行直視下觀察和探查，并具有一定的放大作用，還可行動態(tài)觀察，具有不可替代的優(yōu)點，因此對于經過臨床體檢及各種輔助檢查，長期不能明確病因的患者仍有應用價值。

除了對多種運動損傷具有治療作用之外，關節(jié)鏡技術在關節(jié)炎外科治療中也可大顯身手，發(fā)揮重要的作用。據文獻報道關節(jié)鏡技術可運用于骨性關節(jié)炎、炎癥性關節(jié)、色素沉著絨毛結節(jié)性滑膜炎、晶體性關節(jié)病、感染性關節(jié)炎和創(chuàng)傷性關節(jié)炎等多種關節(jié)炎的診斷和治療。例如對于多種類型的滑膜炎可在關節(jié)鏡下施行滑膜切除術，在膝關節(jié)可以通過后方入路，切除后方關節(jié)囊內的滑膜組織，達到全關節(jié)囊滑膜切除的目的。對于骨性關節(jié)可行關節(jié)清理術，去除游離體，切除撕裂的半月板，修整軟骨面等。

診治方法

炎癥性關節(jié)炎包括多種類型的關節(jié)病變，例如類風濕關節(jié)炎和強直性脊柱炎等。有效地控制滑膜炎的發(fā)展，是減少疼痛，延緩關節(jié)軟骨破壞，很大限度保持關節(jié)功能的重要措施。

我們認為滑膜切除應該掌握的適應證，以下各項中只要具備一項就應手術:

1.經嚴格的系統內科藥物保守治療3~6個月無效，持續(xù)性關節(jié)腫脹、滲出和疼痛嚴重，X線檢查骨質破壞不明顯者，應盡早行滑膜切除術。

2.病程雖不足半年，接受藥物治療，但關節(jié)腫脹疼痛明顯，臨床上可觸及肥厚的滑膜，說明滑膜病變增生程度嚴重，也宜施行滑膜切除術。

3.關節(jié)病變超過1年，關節(jié)腫脹，疼痛，X線檢查有明顯骨質疏松或輕度關節(jié)間隙變窄，但尚無明顯骨質破壞和畸形，說明關節(jié)面透明軟骨或關節(jié)間的纖維軟骨(半月板等)已有不同程度的破壞。此時滑膜切除術雖然已經不能達到保護關節(jié)軟骨的作用，但對阻止關節(jié)軟骨的進一步破壞，減輕疼痛，推遲關節(jié)置換的時間，也能起一定的作用。除滑膜切除之外，同時可施行關節(jié)清理及軟骨缺損區(qū)鉆孔手術。

RA關節(jié)鏡下所見:

滑膜組織呈暗紫色團簇狀增生

血管翳爬行

關節(jié)鏡下滑膜切除要求術者有耐心，并具備嫻熟的關節(jié)鏡操作技術，熟悉膝關節(jié)后方入路的局部解剖，依次從各個入路按順序予以完整切除。手術通常需要多個入路，術中保持關節(jié)內水流通暢，鏡頭和刨刀交替進入各個入路，按順序清理各個部位的滑膜，包括髕上囊，外側間溝，前外側室，髁間窩，附著于前交叉韌帶上的滑膜，內側間室，刨刀進入半月板下方，可清除半月板下滑膜，內側溝，再次進入髕上囊。如后方滑膜增生嚴重，可從內后或外后方增加入路，切除后方關節(jié)囊內的滑膜。當髕上囊滑膜較多時，甚至呈結節(jié)或團塊狀增生，可擴大內上和外上入路，使用咬骨鉗咬除，有利于完整切除病變滑膜組織，并可縮短手術時間。

治療化膿性關節(jié)炎

大多數化膿性關節(jié)炎以單關節(jié)發(fā)病，通常是災難性疾患。大量實踐證明，關節(jié)內感染病灶能否早期、徹底的清理，是治療化膿性關節(jié)炎的關鍵。早期診斷和早期治療可降低關節(jié)功能喪失的風險。

因此，當考慮化膿性關節(jié)炎的診斷后，多主張積極的手術干預，假如延誤診斷和治療，會出現嚴重后果，包括骨髓炎和關節(jié)毀損等。除使用抗生素和全身支持療法之外，傳統的局部治療方法主要有兩種:

該方法簡單易行，對輕度關節(jié)感染具有一定的療效，但需反復穿刺，有混合感染的危險，吸膿和清除壞死組織不徹底。即使在穿刺后保留持續(xù)沖洗，但由于穿刺管管徑較細，盲目放置，因此療效不滿意，并且容易復發(fā)。

屬于常規(guī)開放性手術，比較徹底，但是切口創(chuàng)傷大，破壞一些不必要的關節(jié)結構，關節(jié)活動度容易受影響。術后如需要置管沖洗容易漏液，并易形成瘺管。一旦感染復發(fā)，再次手術更顯復雜，關節(jié)功能更受影響。

隨著關節(jié)鏡技術的廣泛應用，國內外嘗試采用關節(jié)鏡治療化膿性關節(jié)炎。對于膝關節(jié)化膿性關節(jié)炎，可先采用關節(jié)鏡下清理術，在關節(jié)鏡直視下，按順序徹底清理壞死組織、纖維蛋白沉積炎性滑膜組織和膿苔，大量生理鹽水沖洗，并在關節(jié)鏡直視下有效放置沖洗引流管，使引流管的位置更加合理，術后抗生素鹽水持續(xù)沖洗，繼續(xù)沖洗出壞死組織，使炎癥得到控制。關節(jié)鏡下清理術結合術后持續(xù)灌洗術是有效的治療手段，安全簡單，術后恢復快，創(chuàng)傷小，能夠迅速控制病情的發(fā)展，有利于關節(jié)功能的恢復，是一種理想的治療方法。

關節(jié)鏡下清理手術

刨削增生的滑膜絨毛，摘除剝離的關節(jié)軟骨;磨削關節(jié)面，切除骨贅;摘除關節(jié)游離體及清除炎性介質，修切破損的半月板，可有效地減少滑膜刺激癥狀。術中維持關節(jié)持續(xù)沖洗?；で谐邢[、止痛、改善關節(jié)功能的作用;清除病理性軟骨，能使軟骨面再生修復;關節(jié)內沖洗既清除了壞死組織、炎癥介質，又能通過大量的保持一定壓力的灌注生理鹽水調整關節(jié)的滲透壓、酸堿度和補充電解質，改善關節(jié)內在環(huán)境，使滑膜炎癥迅速消退，正常的滑液分泌得以恢復;對裸露的硬化骨鉆孔，可誘導纖維軟骨再生，通過鉆孔，來自骨髓腔的干細胞在轉換生長因子的刺激下分化成纖維細胞和軟骨細胞而形成一層纖維軟骨樣組織，修復原來的軟骨缺損區(qū)。

適應證:膝、腫、積液、功能障礙，有絞鎖或卡壓感，經休息、理療、藥療3-6個月效果欠佳者。

相對適應證:癥狀多年、反復發(fā)病，拒絕施行其他外科方法治療者，遠期效果差，只能暫時減輕疼痛，改善部分關節(jié)功能。

治療前向患者講明，要有行關節(jié)置換的心理準備。