當(dāng)前的單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡（unilateral biportal endoscopy, UBE）技術(shù)起源于阿根廷，發(fā)展于韓國，近年來在中國得到了迅猛發(fā)展和普及。脊柱內(nèi)鏡技術(shù)在體內(nèi)利用攝像系統(tǒng)并持續(xù)液體灌洗下，可提供更清晰術(shù)野，減小手術(shù)創(chuàng)傷、加快患者康復(fù)，在脊柱外科中的應(yīng)用越來越廣泛。UBE技術(shù)將與單通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)一起推動中國脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的普及率。同時雙通道脊柱內(nèi)鏡具有更好的拓展性，加上輔助切口的應(yīng)用，為相對更復(fù)雜脊柱疾病的內(nèi)鏡手術(shù)治療提供了一種可能。中國醫(yī)生應(yīng)更好地理解脊柱內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展趨勢，抓住學(xué)科發(fā)展機遇，在國際范圍內(nèi)推動UBE技術(shù)的普及。

正 文

單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡（unilateral biportal endo-scopy, UBE）技術(shù)在近5年內(nèi)逐漸進入中國醫(yī)生的視野，近3年內(nèi)得到了蓬勃發(fā)展。在UBE技術(shù)引入國內(nèi)之初，最*質(zhì)疑在于全脊柱內(nèi)鏡手術(shù)（full-endoscopic spinal surgery, FESS）/單通道脊柱內(nèi)鏡手術(shù)（mono-portal endoscopic spinal surgery, MESS）已經(jīng)日臻完善，并且能完成各種頸、胸、腰椎退變性疾病的椎間盤切除、椎管減壓乃至更為復(fù)雜的椎間融合術(shù)。在此情況下，UBE技術(shù)是否有存在的必要，是否只會曇花一現(xiàn)？

然而，實踐證明UBE技術(shù)具有強大的生命力，得到了廣大脊柱外科醫(yī)生的高度關(guān)注。很多以前只做開放脊柱手術(shù)的醫(yī)生開始涉足脊柱內(nèi)鏡手術(shù)，年輕醫(yī)生也開始對這項新技術(shù)趨之若鶩。如何理解這一現(xiàn)象，如何從更大范圍、更高學(xué)術(shù)高度看待這一波脊柱手術(shù)內(nèi)鏡化的技術(shù)浪潮，尤其是中國醫(yī)生如何抓住這次技術(shù)變革的機遇，從而在全球范圍內(nèi)促進脊柱外科的發(fā)展、掌握更多學(xué)術(shù)話語權(quán)，無疑需要我們進行更多宏觀的、戰(zhàn)略性的思考。

01

UBE技術(shù)發(fā)展簡史

UBE技術(shù)通過將觀察通道和操作通道分離，賦予了操作工具更大的操作范圍和靈活度，在關(guān)節(jié)鏡水介質(zhì)下視野清晰且操作安全，配合使用相對易得的開放手術(shù)器械，有關(guān)節(jié)鏡操作經(jīng)驗的醫(yī)師具有一定學(xué)習(xí)曲線優(yōu)勢，這些因素都使得UBE技術(shù)的開展相對FESS/MESS更加容易，利于普及。

如今的單通道同軸脊柱內(nèi)鏡或雙通道非同軸脊柱內(nèi)鏡都脫胎于關(guān)節(jié)鏡技術(shù)。早在20世紀80年代初期，Kambin等便開始嘗試使用關(guān)節(jié)鏡進行腰椎間盤切除術(shù)，當(dāng)時為了處理巨大的、包容性的中央型或中央旁型突出椎間盤或游離型突出椎間盤，作者在1個通道中同時放入關(guān)節(jié)鏡（或軟鏡）及手術(shù)器械，在棘突另一側(cè)再放置1個通道進行器械操作，這種處理方式成為了雙通道脊柱內(nèi)鏡手術(shù)（biportal endoscopic spinal surgery, BESS）的前身。同時期還有Schreiber等在1989年報道了使用雙側(cè)雙通道關(guān)節(jié)鏡進行髓核摘除術(shù)。1996年，阿根廷醫(yī)生De Antoni等對雙通道關(guān)節(jié)鏡下椎間盤切除術(shù)進行了改良，他在國際上率先報道采用關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)和器械完成了單側(cè)入路的雙通道內(nèi)鏡手術(shù)，并將其稱之為“經(jīng)椎板腰椎硬膜外內(nèi)鏡（translaminar lumbar epidural endoscopy）手術(shù)”。手術(shù)時患者取側(cè)臥位，患側(cè)向上，2個通道放置于患側(cè)同側(cè)，術(shù)者1只手持住關(guān)節(jié)鏡作為觀察通道，另1只手可手持器械進行操作，單人便可完成手術(shù)。同時期還有Osman等對雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)做出的巨大貢獻，他們在1997年報道了單側(cè)入路的雙通道內(nèi)鏡技術(shù)經(jīng)髂骨入路處理L₅、S₁節(jié)段的解剖研究。Osman等很早（1995年-1998年）就采用單側(cè)雙通道和雙側(cè)雙通道相結(jié)合的內(nèi)鏡技術(shù)進行胸椎間盤切除術(shù)以及胸椎椎間融合（取自體髂骨），具有較好的安全性并取得了良好臨床療效，但2012年該臨床研究結(jié)果才得以正式發(fā)表。

02

UBE技術(shù)全球發(fā)展現(xiàn)狀與最新進展

2001年，巴林Awali醫(yī)院的醫(yī)生Gaffar在美國骨科醫(yī)師學(xué)會年會（AAOS）報道了UBE技術(shù)，來自韓國的Eum醫(yī)生對該技術(shù)產(chǎn)生濃厚興趣，并師從Gaffar醫(yī)生，將該技術(shù)帶到了韓國。2003年及以后，Eum等陸續(xù)在韓國國內(nèi)以及國際會議上報道UBE技術(shù)的應(yīng)用。同一時期，還有埃及的Soliman醫(yī)師對UBE技術(shù)進行改良，提出了“灌洗內(nèi)鏡下椎間盤切除術(shù)（irrigation endoscopic discectomy）”，治療43例腰椎間盤突出癥患者取得滿意效果，并在之后報道了該技術(shù)應(yīng)用于腰椎管狹窄中的臨床療效。Soliman還率先嘗試了雙通道脊柱內(nèi)鏡下腰椎峽部裂修補術(shù)，并取得良好的臨床效果。

最近十余年在韓國醫(yī)生的推動下，UBE技術(shù)進入了快速進展期。他們對單側(cè)入路雙通道技術(shù)做出了許多改良，包括：① 將患者體位由側(cè)臥位改為俯臥位；② 使用射頻消融刀頭（等離子刀頭），提高軟組織處理效率；③ 擴大手術(shù)適應(yīng)證，除了椎間盤突出癥外，增加了椎管狹窄、椎間孔狹窄、極外側(cè)椎間盤突出，除了減壓，還發(fā)展出融合技術(shù)，手術(shù)治療范圍涵蓋了頸、胸、腰椎的各種退變性疾?。虎?設(shè)計專用手術(shù)器械，并推動了技術(shù)的規(guī)范化。為了進一步推廣UBE技術(shù)，韓國醫(yī)生Son等成立了國際UBE協(xié)會（ISUBE）。

Eum和Son在2013年國際脊柱微創(chuàng)學(xué)會（ISMISS）會議上報道了使用UBE技術(shù)進行腰椎管減壓的研究。2016年3月，韓國骨科醫(yī)師Choi等報道了雙通道內(nèi)鏡技術(shù)治療腰椎管狹窄癥，并將此技術(shù)命名為BESS。此后1個月，韓國神經(jīng)外科醫(yī)生Eum、Heo和Son也共同發(fā)表了他們的UBE/BESS技術(shù)臨床研究結(jié)果。2017年，Park等首先報道了使用UBE/BESS技術(shù)進行頸椎間孔切開和椎間盤切除；同年，Heo等首先報道了使用UBE/BESS技術(shù)進行腰椎椎間融合術(shù)。2018年，Kim等首先報道了UBE/BESS技術(shù)的極外側(cè)入路，用以處理椎間孔狹窄或極外側(cè)椎間盤突出。2021年，Heo等報道了改良遠外側(cè)入路BESS經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)，在L₄～S₁節(jié)段植入類似微創(chuàng)腰椎椎間融合術(shù)中所用的大Cage（長度40～50mm、寬度16～22mm）。

目前，在全球范圍內(nèi)，通過文獻檢索、文獻學(xué)研究以及筆者參加UBE技術(shù)國際會議的觀察來看，亞洲地區(qū)尤其是以韓國和中國為代表的東亞地區(qū)，是全球UBE/BESS技術(shù)發(fā)展最為領(lǐng)先的地區(qū)。美國Simpson等在2022年發(fā)表的1篇關(guān)于脊柱內(nèi)鏡證據(jù)、技巧、全球趨勢和未來方向的綜述中提到，脊柱內(nèi)鏡應(yīng)用最發(fā)達的地區(qū)是亞洲和歐洲，而UBE/BESS技術(shù)的創(chuàng)新則主要來自于亞洲。實際上，具體到國家層面，F(xiàn)ESS/MESS技術(shù)發(fā)展最*、學(xué)術(shù)論文發(fā)表最為活躍的國家是韓國、中國、德國，而UBE/BESS技術(shù)領(lǐng)域則是韓國和中國。Chu等通過文獻學(xué)研究發(fā)現(xiàn)截至2021年3月5日，UBE/BESS技術(shù)治療腰椎退變性疾病領(lǐng)域在全球范圍內(nèi)共發(fā)表了76篇英文文獻，數(shù)量排名第一的國家是韓國，占82.4%；排名并列第二的國家是阿聯(lián)酋、埃及和中國，合計占12.2%；排名并列第三的國家是泰國、新加坡、墨西哥和日本，合計占10.9%。從文獻發(fā)表后引用數(shù)量及學(xué)術(shù)產(chǎn)出水平來看，引用H指數(shù)*高的國家也是韓國，該領(lǐng)域H指數(shù)排名前10名的作者也都來自韓國。筆者通過類似關(guān)鍵詞在MEDLINE檢索發(fā)現(xiàn)，在UBE/BESS技術(shù)領(lǐng)域，2021年1月-12月，韓國共發(fā)表文章20篇，中國發(fā)表3篇，其他國家5篇；而2022年1月-5月，韓國共發(fā)表5篇，中國發(fā)表10篇，其他國家3篇，韓國繼續(xù)保持領(lǐng)先地位，中國的發(fā)展態(tài)勢則非常迅猛。盡管文獻學(xué)研究只能反映學(xué)科發(fā)展的某些方面，但從全球范圍來看，UBE/BESS技術(shù)應(yīng)用最發(fā)達的地區(qū)為東亞。類似趨勢也反映在FESS/MESS技術(shù)領(lǐng)域，一項1997年-2018年關(guān)于單通道脊柱內(nèi)鏡全球發(fā)表狀況的研究顯示，在該領(lǐng)域發(fā)表文章數(shù)量最多的國家是中國（30.15%），之后是韓國（26.8%）、美國（13.97%）、德國（9.31%）和日本（4.9%），而H指數(shù)排名前5位的國家分別是韓國、美國、德國、中國和日本。在該領(lǐng)域排名前5位的國家中，東亞國家占了3位，其中中國發(fā)表文章數(shù)量最多，而韓國發(fā)表文章的H指數(shù)排名*高。

目前，水介質(zhì)下的脊柱內(nèi)鏡技術(shù)最基礎(chǔ)的創(chuàng)新來自于美國，以Kambin和Yeung為代表，但技術(shù)擴散最廣和應(yīng)用最為發(fā)達的區(qū)域則是亞洲，尤其是東亞地區(qū)。Kim等的一項全球調(diào)查研究顯示，96.7%的亞洲醫(yī)生表示他們在開展脊柱微創(chuàng)手術(shù)以及脊柱內(nèi)鏡手術(shù)，而非亞洲地區(qū)的醫(yī)生則為81.6%（P=0.001）；70%的亞洲醫(yī)生表示他們在開展脊柱內(nèi)鏡手術(shù)，而非亞洲地區(qū)的醫(yī)生則為55%（P=0.015）。當(dāng)然，這項研究的受調(diào)查者是基于研究者的社會網(wǎng)絡(luò)，存在一定選擇偏倚，但也在一定程度說明亞洲地區(qū)的脊柱內(nèi)鏡技術(shù)更普及且更受歡迎。Kim等的研究顯示近年來的脊柱內(nèi)鏡技術(shù)創(chuàng)新，尤其是UBE/BESS技術(shù)的創(chuàng)新主要起源于亞洲地區(qū)。我們應(yīng)注意到美國近年在脊柱內(nèi)鏡手術(shù)應(yīng)用層面相對落后，這也是美國學(xué)者所認可的。他們分析原因包括以下幾個方面：① 缺乏脊柱內(nèi)鏡手術(shù)的支付碼；② 脊柱內(nèi)鏡手術(shù)費用的報銷比例較低；③ 美國大的醫(yī)療器械商對該領(lǐng)域缺乏興趣。

03

中國UBE技術(shù)的發(fā)展路徑與未來使命

我國UBE/BESS技術(shù)起步雖晚于韓國，但發(fā)展勢頭非常迅猛。許衛(wèi)兵、張偉等在韓國學(xué)習(xí)后于國內(nèi)率先開展并推廣UBE/BESS技術(shù)。自許衛(wèi)兵在2019年中國骨科學(xué)術(shù)年會（COA）上率先報道了UBE/BESS技術(shù)的臨床應(yīng)用，該技術(shù)開始引起國內(nèi)較多骨科同道的關(guān)注。從2020年開始，國內(nèi)脊柱微創(chuàng)會議上有越來越多UBE/BESS技術(shù)的臨床應(yīng)用報道。

2020年以前我國的UBE/BESS技術(shù)相關(guān)文獻報道較少。2019年，張璨等回顧分析了采用BESS技術(shù)治療的5例退變性腰椎管狹窄癥患者臨床資料，結(jié)果顯示手術(shù)時間為 (110.6±18.9)min，術(shù)中出血量為 (15.2±9.7)mL，住院時間為 (4.5±1.2)d，術(shù)后Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）、日本骨科*會（JOA）評分、疼痛視覺模擬評分（VAS）改善率分別為48.7%、69.1%和62.0%，患者間歇性跛行及神經(jīng)根性癥狀均明顯緩解。2020年以后，我國UBE/BESS技術(shù)的相關(guān)會議和文獻報道呈比較迅猛的增長趨勢，許多脊柱外科醫(yī)生開始使用該項技術(shù)。田大勝等于2020年報道了BESS技術(shù)治療腰椎間盤突出癥和腰椎管狹窄癥患者60例，優(yōu)良率達96.1%，是該領(lǐng)域骨科醫(yī)生較早發(fā)表的文獻。

面對該技術(shù)的突然“爆紅”，很多學(xué)者感到困惑，陸軍軍醫(yī)大學(xué)附屬第二醫(yī)院周躍教授曾經(jīng)在學(xué)術(shù)會議用“曇花一現(xiàn)還是老木逢春（意指一項曾經(jīng)較早出現(xiàn)的技術(shù)注入了新的活力）”來評價UBE/BESS技術(shù)。實際上，UBE/BESS技術(shù)在國內(nèi)的發(fā)展得益于FESS/MESS技術(shù)20多年來在中國的發(fā)展。FESS/MESS技術(shù)在早期也備受質(zhì)疑，但隨著該技術(shù)的逐漸發(fā)展和成熟，為脊柱內(nèi)鏡技術(shù)起到了市場拓展、患者教育的作用，同時大部分脊柱外科醫(yī)生開始接受脊柱內(nèi)鏡技術(shù)并承認其學(xué)術(shù)地位。但FESS/MESS技術(shù)存在一定技術(shù)壁壘，學(xué)習(xí)曲線比較陡峭，購置相關(guān)設(shè)備和手術(shù)器械也需要較高費用。而UBE/BESS技術(shù)采用關(guān)節(jié)鏡進行手術(shù)，設(shè)備比較容易獲取，可采用開放脊柱手術(shù)器械，因此比較容易開展，學(xué)習(xí)曲線也相對較短；更重要的是FESS/MESS技術(shù)多年的推廣已經(jīng)在專業(yè)領(lǐng)域和患者需求方面為脊柱內(nèi)鏡手術(shù)造成了一定“勢能”，使得UBE/BESS技術(shù)如雨后春筍般，在中國得以快速普及。但與其他學(xué)科的橫向比較來看，脊柱內(nèi)鏡在外科的發(fā)展相對于腹腔鏡、胸腔鏡技術(shù)在腹部外科、婦科和胸外科的廣泛應(yīng)用而言，其普及速度和應(yīng)用場景仍有相當(dāng)大的差距，還需要從業(yè)者做出更多努力。

UBE/BESS技術(shù)的發(fā)展將大大促進中國脊柱內(nèi)鏡手術(shù)的普及率，同時雙通道脊柱內(nèi)鏡具有更好的拓展性，加上輔助切口的應(yīng)用，為更復(fù)雜的脊柱疾病內(nèi)鏡手術(shù)治療提供了一種可能。在歐美國家對于UBE/BESS技術(shù)還持觀望態(tài)度時，該項新技術(shù)在中國和韓國開展已相對比較普及，受到了更多關(guān)注。單/雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)在我國較歐美國家接受程度更好，有學(xué)者認為這可能與我國顯微鏡脊柱外科手術(shù)開展相對不普及，而脊柱內(nèi)鏡手術(shù)較常規(guī)開放脊柱手術(shù)有更明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢有關(guān)，中國屬于“換道超車”；但更關(guān)鍵的是脊柱內(nèi)鏡手術(shù)較顯微鏡手術(shù)有更大優(yōu)勢，其鏡頭距病變部位更近，在水介質(zhì)的持續(xù)灌洗下視野更加清晰，可以減少手術(shù)部位剝離顯露，同時觀察更加清楚，更能滿足脊柱微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展的需求。隨著UBE/BESS技術(shù)在國內(nèi)開展例數(shù)增多，我們也應(yīng)規(guī)范化該技術(shù)的發(fā)展，正視UBE/BESS技術(shù)和FESS/MESS技術(shù)的優(yōu)缺點，嚴格掌握各種技術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證。另外，中國醫(yī)生在模仿、追趕韓國UBE/BESS技術(shù)的基礎(chǔ)上，也開始提出各種原創(chuàng)性技術(shù)及理論，如張偉團隊提出用于脊髓型頸椎病單側(cè)入路雙側(cè)減壓的第3切口（Zhang' sportal）、UBE技術(shù)治療多節(jié)段頸椎管狹窄癥的頸椎椎管擴大成形術(shù)；余可誼等提出雙通道脊柱內(nèi)鏡輔助下椎弓根螺釘植釘技術(shù)；許衛(wèi)兵等提出頸椎后路UBE的對側(cè)過頂減壓概念，并指出其解剖學(xué)基礎(chǔ)為頸椎存在天然的棘間韌帶-黃韌帶間隙；楊賀軍提出小切口內(nèi)鏡輔助頸椎前路椎間盤切除減壓椎間植骨融合術(shù)。上述新技術(shù)、新理論有些已經(jīng)公開發(fā)表，有些只是在學(xué)術(shù)會議上報道，還需要臨床研究驗證以及更為嚴格的同行評議，但無疑代表了UBE/BESS技術(shù)在中國的快速發(fā)展和中國醫(yī)生的原創(chuàng)貢獻。

既往由于脊柱內(nèi)鏡技術(shù)處于發(fā)展早期，受限于各種工具和設(shè)備，僅能處理較簡單的脊柱疾病，診治病種相對較少，且學(xué)習(xí)曲線階段也可能有較多并發(fā)癥。但現(xiàn)階段脊柱內(nèi)鏡技術(shù)已處于一個新的發(fā)展階段，不管是FESS/MESS技術(shù)還是UBE/BESS技術(shù)，在很多脊柱疾病的治療上都趨于完善，該階段我們要逐漸形成規(guī)范化技術(shù)、制訂各種專家共識、進行高質(zhì)量臨床研究，從而制訂指南。同時，在脊柱內(nèi)鏡外科領(lǐng)域仍有一些探索性技術(shù)，我們要在嚴格保證醫(yī)療安全、遵循醫(yī)療倫理原則下謹慎開展。在這一時期，大學(xué)的教學(xué)型醫(yī)院要承擔(dān)起重任，重點做好脊柱內(nèi)鏡技術(shù)規(guī)范化以及推廣工作。我們要借鑒毛澤*在中國革命戰(zhàn)爭時期的戰(zhàn)略思想，抗日戰(zhàn)爭急不得、解放戰(zhàn)爭拖不得。我們在脊柱內(nèi)鏡外科領(lǐng)域相對于歐美國家的暫時領(lǐng)先能不能成為長時間、高質(zhì)量領(lǐng)先，需要對該領(lǐng)域的歷史進程和未來發(fā)展有清晰認識，并付諸艱苦卓絕的努力，避免猶豫、觀望和拖延。未來脊柱外科手術(shù)的發(fā)展一定是智能化、數(shù)字化和內(nèi)鏡化相結(jié)合，相信在脊柱內(nèi)鏡領(lǐng)域，也會如同腹部外科的達芬奇機器人一樣，呈現(xiàn)內(nèi)鏡手術(shù)與手術(shù)機器人技術(shù)的高度融合，并在復(fù)雜脊柱疾病的治療方面體現(xiàn)內(nèi)鏡手術(shù)的優(yōu)勢，可能雙通道或多通道的脊柱內(nèi)鏡手術(shù)會被更為廣泛地應(yīng)用。