目前，國內(nèi)發(fā)展最為普及的是經(jīng)皮單通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)，但因為內(nèi)鏡與工作通道一體的限制，內(nèi)鏡觀察范圍不足，且其手術(shù)操作器械細小，活動范圍受限，工作效率低下。近年來單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡（unilateral biportal endos-copy, UBE）技術(shù)再次進入人們的視野。

PART 01

脊柱內(nèi)鏡手術(shù)發(fā)展歷程

在目前脊柱內(nèi)鏡全程監(jiān)視下手術(shù)操作技術(shù)出現(xiàn)之前，早在上世紀80年代就提出的經(jīng)皮髓核切除術(shù)基礎(chǔ)上，將關(guān)節(jié)鏡引入腰椎間盤突出癥的手術(shù)治療^[1]。

PART 02

UBE手術(shù)技術(shù)特點

UBE減壓技術(shù)是一種不受工作通道或剛性工作管道限制的經(jīng)皮內(nèi)鏡技術(shù)。它通過棘突旁的兩個小的手術(shù)切口完成，一個切口用于內(nèi)窺鏡和生理鹽水灌注，另一個用于手術(shù)器械通過和生理鹽水流出。通過連續(xù)的生理鹽水沖洗和高清內(nèi)窺鏡，可在清晰和放大的內(nèi)鏡視野下進行精準的神經(jīng)減壓。UBE減壓技術(shù)可用于椎板間入路，亦可用于椎間孔入路，可根據(jù)病變位置的不同進行選擇，目前在椎板間入路下應(yīng)用UBE減壓技術(shù)最為普遍。

UBE減壓技術(shù)與單通道減壓技術(shù)相較具有以下優(yōu)勢與特點：

（1）UBE技術(shù)使用常規(guī)的關(guān)節(jié)鏡及手術(shù)器械即可完成實施；

（2）UBE技術(shù)的內(nèi)窺鏡與手術(shù)器械分屬不同的兩個通道內(nèi)，兩者均可獨立運動；

（3）UBE技術(shù)的脊柱減壓過程與傳統(tǒng)顯微鏡下脊柱減壓操作相似，無需像單通道減壓技術(shù)進行特殊的培訓；

（4）UBE技術(shù)由于操作通道沒有剛性工作套管的限制，可以使用尺寸較大的常規(guī)手術(shù)器械。

PART 03

單通道手術(shù)技術(shù)特點

在治療腰椎退行性疾病中，單通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)有經(jīng)椎間孔和經(jīng)椎板間兩種手術(shù)入路。經(jīng)椎間孔入路更有利于處理椎間孔狹窄及極外側(cè)型腰椎間盤突出癥，而經(jīng)椎板間入路更有利于處理由于椎管背側(cè)結(jié)構(gòu)病變導(dǎo)致的椎管狹窄，并可完成單側(cè)入路雙側(cè)減壓。對于單純的旁中央型椎間盤突出、側(cè)隱窩狹窄術(shù)者可根據(jù)個人習慣和熟練程度在兩種入路中進行選擇。

1.經(jīng)椎間孔入路：單通道脊柱內(nèi)鏡經(jīng)椎間孔入路有YESS和TESSYS兩種技術(shù)，這兩種技術(shù)各有優(yōu)劣^[5，7]。

YESS技術(shù)是一種Inside-Outside（先進入椎間盤再退入椎管）的間接減壓技術(shù)，更適用于包容型間盤突出于盤源性腰痛疾病的手術(shù)治療。TESSYS技術(shù)是一種Outside-Inside（先進入椎管再處理椎間盤）的直接減壓技術(shù)，對于脫垂型間盤突出、側(cè)隱窩狹窄、中央管狹窄及椎間孔狹窄等疾病的處理更加有效。

YESS技術(shù)為將工作套管通過椎間孔直接置入間盤內(nèi)，其定位及穿刺路徑需盡量與間盤間隙平行。而TESSYS技術(shù)的定位和穿刺路徑更加頭傾與間盤間隙形成夾角，同時在工作套管進入椎間孔前，需先行使用環(huán)鋸對上關(guān)節(jié)突腹側(cè)進行部分切除擴大椎間孔面積，這種遠離出口神經(jīng)根的穿刺方式和對椎間孔的擴大處理，能夠有效減少工作套管置入過程對出口神經(jīng)根的騷擾。兩種技術(shù)都是通過椎間孔區(qū)域來完成。

TESSYS技術(shù)的實施可選擇側(cè)臥位或俯臥位，麻醉方式多選擇局部浸潤麻醉配合靜脈*靜。對于穿刺點的選擇應(yīng)根據(jù)病人體型及疾病的病理類型作個性化制定。有學者就非脫垂型腰椎間盤突出癥的穿刺點選擇做了相應(yīng)研究，認為L₁-S₁五個節(jié)段其穿刺點的后正中線旁開距離分別為8.4~10.9cm、9.6~12.7cm、11.2~14.5cm、12.5~15.6cm、13.3~16.2cm，且該距離受病人個體形態(tài)的影響^[15]。

為確保手術(shù)安全，穿刺及置入工作套管的過程應(yīng)在C臂機監(jiān)視下完成。當穿刺達到靶點后更換導(dǎo)絲，并沿導(dǎo)絲方向根據(jù)所選擇內(nèi)鏡系統(tǒng)工作管道的直徑作縱行皮膚切口。之后使用逐級擴張?zhí)淄矊浗M織進行鈍性分離，并根據(jù)不同的內(nèi)鏡系統(tǒng)使用逐級環(huán)鋸或鏡外可視環(huán)鋸進行上關(guān)節(jié)突的腹側(cè)成型，直至工作套管和內(nèi)鏡能夠順利進入椎間孔并觀察到盤黃間隙，其間可使用鏡下Kerrison槍鉗、磨鉆對上關(guān)節(jié)突腹側(cè)骨組織進行再次切除。當盤黃間隙被暴露后切除部分黃韌帶以顯露走行神經(jīng)根，探查神經(jīng)周圍致壓組織并徹底切除以完成神經(jīng)周圍減壓。

2.經(jīng)椎板間入路：椎板間窗是人體后方進入椎管的天然窗口，從L₅-S₁至L_1-2節(jié)段，椎板間窗寬度椎間減小而高度逐漸增加，且L₅-S₁椎板間窗與L₅-S₁椎間隙幾乎位于同一水平^[16]。因此單通道脊柱內(nèi)鏡經(jīng)椎板間入路尤為適合于治療L₅-S₁節(jié)段的腰椎退行性疾病。

經(jīng)椎板間入路的單通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的定位穿刺取決于椎板間窗相對于椎間隙的位置及病變的病理類型。病人體位多采用俯臥位，麻醉方式多選擇全麻。定位后垂直于定位點切開皮膚、皮下組織及深筋膜，切口大小取決于工作套管的直徑。做好切口后直接置入逐級擴張?zhí)坠芎凸ぷ魈坠埽⒂肅臂機透視確認工作套管位置。置入內(nèi)鏡后需對椎板間窗進行軟組織剝離暴露黃韌帶，可根據(jù)手術(shù)需要暴露椎板間窗上下緣及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣。

打開黃韌帶最常用的方法是在椎板間窗的頭端外側(cè)邊緣直接用籃鉗剪開并切除黃韌帶^[17]。也有學者直接盲視下使用導(dǎo)絲和逐級擴張的方式在C臂機透視引導(dǎo)下建立工作通道并打開黃韌帶^[7]，這種方法雖然減少了黃韌帶的侵襲，但存在神經(jīng)損傷的風險。后來Kim等^[18]提出在內(nèi)鏡直視下使用斜面工作套管直接劈開黃韌帶，或使用鈍性剝離子直接劈開黃韌帶^[19]。

盡管有研究表明，黃韌帶對于硬膜外瘢痕的形成具有保護作用^[20]，但一項后路脊柱內(nèi)鏡治療L₅-S₁間盤突出的回顧性研究顯示，切除或劈開黃韌帶對于臨床療效無影響^[21]。經(jīng)椎板間入路的單通道脊柱內(nèi)鏡手術(shù)的椎管內(nèi)減壓過程與顯微內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)近似，但其具有更加清晰的水下內(nèi)鏡視野。

（4）單通道內(nèi)鏡減壓技術(shù)在選擇椎板間入路時定位穿刺更加簡便，放射暴露較少。

UBE與單通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)各有其特點，兩種技術(shù)在治療腰椎退行疾病中均有經(jīng)椎間孔和椎板間兩種入路方式。隨著廣大脊柱外科醫(yī)生對其的不斷探索與發(fā)展，兩種技術(shù)治療腰椎退行性疾病的適應(yīng)范圍越來越廣，幾乎涵蓋了除重度腰椎滑脫和嚴重退變畸形的其他各種腰椎退行性疾病。

有學者對兩種技術(shù)進行了對比研究，Hao等^[22]回顧性分析了2018~2021年通過內(nèi)鏡治療的單純L_4-5間盤突出癥病人40例，其中20例行UBE手術(shù)，另20例行單通道脊柱內(nèi)鏡手術(shù)，盡管兩組病人臨床療效近似，但在術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間和短期術(shù)后疼痛方面，單通道組優(yōu)于UBE組。Jiang等^[23]回顧性分析了54例通過內(nèi)鏡治療的單節(jié)段間盤突出病例，UBE組24例、單通道內(nèi)鏡組30例，認為UBE治療腰椎間盤突出癥在臨床效果、疼痛控制與病人滿意度上與單通道內(nèi)鏡組相似，但較單通道內(nèi)鏡組術(shù)中出血與術(shù)后隱性失血增加、手術(shù)時間及住院時間更長、醫(yī)療總費用更高。

盡管UBE技術(shù)在處理單純腰椎間盤突出癥時較單通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)仍有不足，但在處理病情復(fù)雜的嚴重腰椎狹窄和需行內(nèi)鏡下融合病例時，其可有效的彌補單通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)工作效率低下的缺陷。

參考文獻

主任醫(yī)師，北京市海淀醫(yī)院（北京大學第三醫(yī)院海淀院區(qū)）微創(chuàng)脊柱科主任。

擔任AO Spine 脊柱內(nèi)鏡國際講師；SMISS亞太區(qū)委員；北京市醫(yī)學會骨科學分會脊柱微創(chuàng)學組副組長；中華醫(yī)學會骨科學分會微創(chuàng)外科學組青委會副主任委員；中國康復(fù)醫(yī)學會骨傷康復(fù)專委會腰椎外科學組主任委員；首都醫(yī)科大學骨外科學系微創(chuàng)研究學組副組長；中國老年學與老年學學會骨科專委會微創(chuàng)學組副主任委員；中國老年保*協(xié)會骨科微創(chuàng)分會委員；中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)鏡醫(yī)師分會委員；中華中醫(yī)藥學會脊柱微創(chuàng)專家委員會副主任委員；北京市海淀區(qū)高層次人才。